求償事務に係る各種様式のダウンロード
第三者行為求償事務の手引き
pdf第三者行為求償事務の手引き.pdf（1.16MB）
pdf第三者行為求償事務の手引き（介護保険）.pdf（1.14MB）
第三者行為求償事務使用様式集（国保）
xls損害賠償請求事務委託書.xls（51.5KB）
xls第三者行為による傷病届.xls（57.5KB）
pdf念書.pdf（95.75KB）
pdf確約書.pdf（89.29KB）
xls第三者行為調査表（被保険者用）.xls（145KB）
xls第三者行為調査表（第三者用）.xls（34KB）
pdf事故発生状況報告書（被保険者・第三者兼用）.pdf（55.57KB）
pdf人身事故証明書入手不能理由書.pdf（145.45KB）
※「人身事故証明書入手不能理由書」ついては、必ず両面印刷での使用をお願いいたします。
第三者行為求償事務使用様式集（後期高齢者）
※傷病届・念書・確約書については、後期高齢者医療用の様式ですが、その他の帳表等については、国保の使用様式と同じものです。
xls第三者行為による傷病届.xls（35.5KB）
pdf念書.pdf（105.5KB）
pdf確約書.pdf（83.87KB）
xls第三者行為調査表（被保険者用）.xls（145KB）
xls第三者行為調査表（第三者用）.xls（34KB）
pdf事故発生状況報告書（被保険者・第三者兼用）.pdf（55.58KB）
pdf人身事故証明書入手不能理由書.pdf（145.45KB）
※「人身事故証明書入手不能理由書」ついては、必ず両面印刷での使用をお願いいたします。
第三者行為求償事務使用様式集（覚書様式）
※国保・後期高齢者医療共通の様式です。
xlsx第三者行為による傷病届.xlsx（90.88KB）
xlsx事故発生状況報告書.xlsx（33.05KB）
xlsx同意書.xlsx（14.66KB）
xlsx人身事故証明書入手不能理由書.xlsx（40.07KB）
※「人身事故証明書入手不能理由書」ついては、必ず両面印刷での使用をお願いします。
第三者行為求償事務使用様式集（介護保険）
doc損害賠償請求事務委託書.doc（35.5KB）
doc第三者行為による介護給付届.doc（26.5KB）
pdf念書.pdf（82.63KB）
pdf確約書.pdf（80.64KB）
xls事故発生状況報告書.xls（54KB）
※第三者行為求償事務に関するお問い合わせは、業務課求償係（088-820-8421）までお願いいたします。