各種様式のダウンロード
届出書・依頼書
xls請求書に使用する印鑑及び振込先指定届出書.xls（44KB）
pdf請求書に使用する印鑑及び振込先指定届出書.pdf（94.49KB）
doc連絡先変更に係る届出書.doc（35.5KB）
pdf連絡先変更に係る届出書.pdf（82.73KB）
doc廃止後または休止中の連絡先に係る届出書.doc（36.5KB）
pdf廃止後または休止中の連絡先に係る届出書.pdf（70.25KB）
doc廃止等旧機関の過誤精算に係る届出書.doc（35.5KB）
pdf廃止等旧機関の過誤精算に係る届出書.pdf（68.75KB）
doc診療（調剤）報酬等支払額決定通知書の再発行依頼書.doc（26KB）
pdf診療（調剤）報酬等支払額決定通知書の再発行依頼書.pdf（65.51KB）
doc診療（調剤）報酬等支払額決定通知書の発行前の通知依頼書.doc（30KB）
pdf診療（調剤）報酬等支払額決定通知書の発行前の通知依頼書.pdf（84.3KB）
診療報酬請求書
xls国保・診療報酬請求書（医科・歯科）.xls（57.5KB）
xls国保・調剤報酬請求書（調剤）.xls（49.5KB）
xls国保・訪問看護療養費請求書（訪問看護）.xls（50KB）
xls後期高齢・診療報酬請求書（医科・歯科）.xls（58.5KB）
xls後期高齢・調剤報酬請求書（調剤）.xls（48.5KB）
xls後期高齢・訪問看護療養費請求書（訪問看護）.xls（51.5KB）
※当分の間、旧様式をご使用いただけます
診療報酬請求書等記載方法
pdf国保・診療報酬請求書記載方法（医科・歯科）.pdf（108.32KB）
pdf国保・調剤報酬請求書記載方法（調剤）.pdf（91.27KB）
pdf国保・訪問看護療養費請求書記載方法（訪問看護）.pdf（88.9KB）
pdf後期高齢・診療報酬請求書記載方法（医科・歯科）.pdf（94.95KB）
pdf後期高齢・調剤報酬請求書記載方法（調剤）.pdf（274.25KB）
pdf後期高齢・訪問看護療養費請求書記載方法（訪問看護）.pdf（87.62KB）
再審査等請求書
xls再審査等請求書 -令和元年以降 -.xls（62KB）
pdf再審査等請求書記載要領.pdf（172.76KB）
pdf再審査等請求書 -記載例-(再審査申し出).pdf（185.92KB）
pdf再審査等請求書 -記載例-(取下げ請求).pdf（188.93KB）
福祉医療費請求書記載要領等
pdf※以下、記載要領等の一括ダウンロード（733.87KB）
福祉医療費請求書の記載箇所
pdf医科・歯科.pdf（149.55KB）
pdf調剤.pdf（146.81KB）
pdf訪問看護.pdf（148.43KB）
記載要領
pdf福祉医療費請求書の点数欄・金額欄等の記載要領.pdf （301.62KB）
記載事例
pdf福祉医療費請求書の点数欄・金額欄等の記載事例（1～11） .pdf（341.95KB）
事例7・8と併せて以下の「国民健康保険と被用者保険のマル長の取扱いの相違について.pdf」も参考にしてください。
pdf国民健康保険と被用者保険のマル長の取扱いの相違について.pdf（185.36KB）
請求書【集計票】
xlsx医科.xls（17.25KB）
pdf※記載箇所.pdf（248.3KB）
xlsxインフルエンザ用.xlsx（15.99KB）
pdf※記載箇所.pdf（171.51KB）
xlsx新型コロナウイルス用.xlsx（16.08KB）
pdf※記載箇所.pdf（173.16KB）
xls歯科.xls（35.5KB）
pdf※記載箇所.pdf（113.29KB）
xls調剤.xls（33KB）
pdf※記載箇所.pdf（101.53KB）
xls訪問看護.xls（33KB）
pdf※記載箇所.pdf（106.66KB）
pdf福祉医療費請求書への押印の省略が可能な市町村一覧（令和4年4月現在）（53.01KB）
光ディスク等による請求
doc光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書.doc（37KB）
docx光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出.docx（26.29KB）
doc光ディスク等送付書.doc（33.5KB）
オンラインによる請求
docx電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出.docx（29.1KB）
xlsxオンラインによる請求を行うことが困難な個別の事情がある医療機関・薬局（猶予措置）《様式第3号》.xlsx（37.12KB）
pdfオンライン請求及びオンライン資格確認導入の猶予届出書（訪問看護ステーション）（189.61KB）