受領に関する届
障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届について
給付費の振込先の口座情報等（※）が変更になる場合は、以前提出していただいた「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」の控え（コピー）を使用して、変更箇所を二重線で消し、赤字で記入の上、本会介護保険課までご提出ください。
（※）・請求者及び受領者（口座名義人）の変更
・振込銀行及び口座番号の変更 等
なお、提出期限は毎月15日です。15日を過ぎますと、翌月支払の振込口座の変更に間に合いませんのでご注意ください。やむを得ず、15日を過ぎての提出になる場合は、本会介護保険課までご連絡下さい。
当該届出用紙をお持ちでない場合は、下記の「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届（様式）」をご使用ください。記入にあたっては、「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届（記載要領及び記載例）」を参考に記入し、郵送でご提出ください。
pdf障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届（様式）（320.35KB）
pdf障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届（記載要領及び記載例）（139.02KB）