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(同様式PDF版)
◆請求書に使用する印鑑及び振込先指定届出書.xls
◇請求書に使用する印鑑及び振込先指定届出書.pdf
◆連絡先変更に係る届出書.doc
◇連絡先変更に係る届出書.pdf
◆廃止後または休止中の連絡先に係る届出書.doc
◇廃止後または休止中の連絡先に係る届出書.pdf
◆廃止等旧機関の過誤精算に係る届出書.doc
◇廃止等旧機関の過誤精算に係る届出書.pdf
◆診療(調剤)報酬等支払額決定通知書の再発行依頼書.doc
◇診療(調剤)報酬等支払額決定通知書の再発行依頼書.pdf
◆診療(調剤)報酬等支払額決定通知書の発行前の通知依頼書.doc
◇診療(調剤)報酬等支払額決定通知書の発行前の通知依頼書.pdf


診療報酬請求書


◇国保・退職・診療報酬請求書(医科・歯科).xls


◇国保・退職・調剤報酬請求書(調剤).xls


◇国保・退職・訪問看護療養費請求書(訪問看護).xls


◇後期高齢・診療報酬請求書(医科・歯科).xls


◇後期高齢・調剤報酬請求書(調剤).xls


◇後期高齢・訪問看護療養費請求書(訪問看護).xls


診療報酬請求書等記載方法


◇国保・退職・診療報酬請求書記載方法(医科・歯科).pdf


◇国保・退職・調剤報酬請求書記載方法(調剤).pdf


◇国保・退職・訪問看護療養費請求書記載方法(訪問看護).pdf


◇後期高齢・診療報酬請求書記載方法(医科・歯科).pdf


◇後期高齢・調剤報酬請求書記載方法(調剤).pdf


◇後期高齢・訪問看護療養費請求書記載方法(訪問看護).pdf


再審査等請求書


◇再審査等請求書 -令和元年以降 -.xls


◇再審査等請求書記載要領.pdf


◇再審査等請求書 -記載例-(再審査申し出).pdf


◇再審査等請求書 -記載例-(取下げ請求).pdf


福祉医療費請求書記載要領等




※以下、記載要領等の一括ダウンロード


◇福祉医療費請求書の記載箇所




◆医科・歯科.pdf




◆調剤.pdf




◆訪問看護.pdf


◇福祉医療費請求書の点数欄・金額欄等の記載要領.pdf  


◇福祉医療費請求書の点数欄・金額欄等の記載事例(1〜11) .pdf



 事例7・8と併せて以下の「国民健康保険と被用者保険のマル長の取扱いの相違について.pdf」も参考にしてください。




国民健康保険と被用者保険のマル長の取扱いの相違について.pdf


◇福祉医療費請求書に係る請求書【集計票】




◆医科.xls






※記載箇所.pdf




◆インフルエンザ用.xls






※記載箇所.pdf




◆歯科.xls






※記載箇所.pdf




◆調剤.xls






※記載箇所.pdf




◆訪問看護.xls






※記載箇所.pdf



◇福祉医療費請求書への押印の省略が可能な市町村一覧(令和4年4月現在)


光ディスク等による請求


◇光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書.doc


◇光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出.doc


◇光ディスク等送付書.doc


オンラインによる請求


◇電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出.docx



電子レセプト請求の免除・猶予届出


◇オンラインまたは電子媒体による請求を行うことが困難な個別の事情がある医療機関・薬局
《様式第4号》.xls


◇書面による請求を平成21年11月26日(請求省令改正の施行日)後に新たに開始しようとする医療機関・薬局
《様式第5号》.xls










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